実地指導模擬点検フォーム(訪問介護編)


実地指導について内容を確認するための模擬点検フォームです。
実地指導に万全に備えるため是非ご活用下さい。
また、指導に不安のある方や、再確認をしたい方もご活用下さい。

下記のフォームに必要事項をご記入の上、確認ボタンを押して下さい。
内容確認画面が現れますので。間違いが無ければ、確認画面下の送信ボタンを押して
頂きますと。送信完了となります。

ご利用になられた方には診断結果をお知らせいたします。
診断結果、またはご連絡につきましては、内容によりまして1週間程度かかる場合があります。
結果につきましてはメールにてご連絡を差し上げますが、不明な点や質問内容によりましては
電話にてご連絡をさせて頂く場合があります。ご了承お願いいたします。

また、ご入力頂いた会社及び個人情報は本件のみに使用し、その他の一切の用途には使用いたしません。
情報漏洩やセキュリティーについては万全なシステムにしております。
全ての情報は守秘されますのでご安心してご利用ください。

下記項目にご記入の上、確認ボタンを押して下さい

基本情報入力
 社名(空欄可) (個人の方は不要)
 代表者氏名(空欄可)
 ご担当者者氏名(必須)
 住所
 TEL(空欄可)
 TEL(ご担当者携帯)
 Mail(必須)
 Mail(確認用再入力)
 業種
 事業所名(空欄可)
 質問・問合せ等

以下の入力項目は実地指導「自己点検シート」に準拠しています。各項目のチェック欄をチェックしてお答えください。項目は全部で33あります。また、項目の一番下に質問入力フォームがありますので、気になる事項等があればご遠慮なくご質問ください。ご返答につきましては1週間程度を予定しています。

下記から自己点検シートになります

運営基準
  点検項目 点検事項 点検結果
1 運営規程・重要事項説明書等 1.運営規程の内容は運営の実態と整合性がとれていますか(変更があった場合に届出していますか)

・営業日(   )・営業時間(   )
・通常の事業の実施地域(   )
・利用料(自己負担割合、実施地域を超えた地点からかかる交通費)( )
・緊急時の対応方法(   )
・最新の運営規程(   年  月  日作成)、届出の有無(  )
はい
いいえ
2.重要事項説明書について、運営規程の内容と合っており、報酬改定を踏まえた見直しがなされていますか

・営業日(   )・営業時間(   )・事業の実施地域(   )
・実施地域を超えた地点からかかる交通費(   )
・報酬改定に伴う見直しを行った場合、改めて利用者等に対して説明し、同意を得ていますか。(   )
・苦情連絡先は記載されていますか。(事業所(   )・事業所所在の市町村担当課(   )・利用者の保険者市町村担当課(   )
・県国保連合会(    )) 
はい
いいえ
3.契約書や重要事項説明書に利用者に関する記録の保存年限の記載がある場合、保存年限は完結の日(契約終了の日)から5年となっていますか はい
いいえ
4.事業所の見やすい場所に運営規程の概要等を掲示していますか(利用者等が自由に閲覧可能な状態で事業所に備え付ける形でも可) はい
いいえ
5.個人情報の使用同意について、家族からも同意を適切に得ていますか はい
いいえ
6.重要事項説明書に、提供するサービスの第三者評価の実施状況(実施の有無、実施した直近の年月日、実施した評価機関の名称、評価結果の開示状況)を記載していますか はい
いいえ
2 苦情処理・
事故発生時
の対応
1.昨年度の苦情処理記録の件数
2.苦情を受付けた場合には、当該苦情の受付日、内容等を記録していますか はい
いいえ
3.事故の発生があった場合、必要な措置がとられていますか、記録がされていますか はい
いいえ
4.昨年度の事故記録(ヒヤリハットを含む)の件数
5.4の内、保険者に報告した件数
6.緊急時等に速やかに主治医に連絡等していますか はい
いいえ
7.賠償すべき事故が発生した場合、損害賠償を速やかに行っていますか はい
いいえ
8.苦情及び事故の記録がその後の対応に活用されていますか (再発防止策の検討・実施やその評価の実施等)
・情報共有(   )・検討会実施(   )・事例集の作成(    )・その他の活用方法(            )
はい
いいえ
3 研修 1.事業所内での研修(勉強会)を実施していますか 
・(年間)研修計画の作成の有無(   )・前年度の研修等実施回数(   回)
はい
いいえ
2.事業所外での研修に職員を派遣していますか 
・前年度に派遣した研修名(         )(         )
はい
いいえ
4 サービス提供責任者の責務 1.利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握していますか はい
いいえ
2.具体的な援助内容を指示するとともに利用者の状況を伝達していますか はい
いいえ
3.訪問介護員に対する研修、技術指導を行っていますか はい
いいえ
4.サービス担当者会議に出席した記録が残っていますか はい
いいえ
5.訪問介護計画の作成や利用者等への説明、実施状況の把握等をサービス提供責任者が行っていますか はい
いいえ
5 受給資格等の確認 1.利用者の被保険者資格、要介護認定の有無及び有効期間を確認していますか はい
いいえ
6 訪問介護計画 1.解決すべき課題の把握(アセスメント)はできていますか。 はい
いいえ
2.訪問介護計画について、作成、説明や同意取得、交付が適切に行われていますか(サービス提供開始後になるなど遅れているものはありませんか) はい
いいえ
3.訪問介護計画のサービス提供時間、利用回数等は居宅サービス計画に沿っていますか はい
いいえ
4.訪問介護計画にサービスの具体的内容、所要時間、日程、訪問介護員等の氏名等が明記されていますか はい
いいえ
5.訪問介護計画に沿ったサービスを提供していますか はい
いいえ
6.身体介護に引き続き生活援助を実施する場合、それぞれのサービス区分ごとに所要時間が明らかになっていますか はい
いいえ
7.介護保険対象外のサービスが含まれていませんか(草むしり等) はい
いいえ
8.訪問介護計画の実施状況及び目標の達成状況を把握し、必要に応じて計画の変更を行っていますか はい
いいえ
9.提供したサービスについて、実施状況やその評価を利用者等に説明していますか はい
いいえ
7 居宅介護支援事業者等との連携 1.最新の居宅サービス計画の交付を受けていますか はい
いいえ
2.サービス担当者会議に職員が参加していますか はい
いいえ
3.訪問介護計画を居宅介護支援事業者に提出していますか はい
いいえ
8 サービス提供記録等 1.サービス提供した際には、提供日、提供した具体的なサービス内容等必要な事項を記録していますか はい
いいえ
2.移動時間をサービス提供時間に含めていませんか はい
いいえ
9 その他 1.介護サービス情報の報告を行っていますか(報告システムに必要な情報を入力していますか) はい
いいえ
報酬編
  点検項目 算定・減算 点検事項 点検結果
10 頻回の日中の20分未満の身体介護

要介護1又は要介護2で日常生活自立度のランクU、V、W又はMに該当する利用者又は、要介護3、要介護4及び要介護5で寝たきり度ランクB以上である利用者 該当
サービス担当者会議において週5日以上、頻回の訪問を含む20分未満の身体介護が必要と判断
※サービス提供日の属する月の前3月の間に1度以上開催され、かつ、サービス提供責任者が参加していること
10_2該当
24時間体制で、利用者又はその家族等から電話等による連絡に常時対応できる体制 該当
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と一体的に運営又は指定を併せて受ける計画を策定 該当
11 介護職員初任者研修修了者であるサービス提供責任者を配置する場合の減算 減算に該当 介護職員初任者研修課程修了者がサービス提供責任者 該当
12 集合住宅におけるサービス提供 減算に該当 事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者がいる(1名から) 該当
減算に該当 事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者がいる(1月当たり50名以上) 該当
減算に該当 同一の集合建物に居住する利用者が一月当たり20人以上(事業所と集合建物が離れている場合) 該当
13 2人の訪問 利用者又は家族の同意 あり
14 夜間加算 18時〜22時 該当
15 早朝加算 6時〜8時 該当
16 深夜加算 22時〜6時 該当
17 特定事業所加算(T) 1 計画的な研修計画の作成、実施 あり
2 利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催 定期的に実施
3 サービス提供責任者による利用者情報等の伝達、報告 文書等により実施
4 定期的な健康診断の実施 全員に実施
5 緊急時等における対応方法の明示 あり
6 前年度又は算定日が属する月の前3月の訪問介護員等総数のうち、介護福祉士の数が3割以上又は介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び1級課程修了者の数が5割以上 配置
7 すべてのサービス提供責任者が実務経験3年以上の介護福祉士又は実務経験5年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは1級課程修了者
※1を超えるサービス提供責任者が必要の場合は、2人以上の常勤
配置
8 前年度又は、算定日が属する月の前3月の利用者総数のうち要介護4及び5の利用者、認知症日常生活自立度V以上の利用者並びにたん吸引等の行為を必要とする利用者 2割以上
18 特定事業所加算(U) 算定している 1 計画的な研修計画の作成、実施 あり(含予定)
2 利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催 定期的に実施
3 サービス提供責任者による利用者情報等の伝達、報告 文書等により実施
4 定期的な健康診断の実施 全員に実施
5 緊急時等における対応方法の明示 あり
6 前年度又は算定日が属する月の前3月の訪問介護員等総数のうち、介護福祉士の数が3割以上又は介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び1級課程修了者の数が5割以上 6または7に該当
7 すべてのサービス提供責任者が実務経験3年以上の介護福祉士又は実務経験5年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは1級課程修了者
※1を超えるサービス提供責任者が必要の場合は、2人以上の常勤
6または7に該当
19 特定事業所加算(V) 算定している 1 研修計画の作成、実施 あり(含予定)
2 利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催 定期的に実施
3 サービス提供責任者による利用者情報等の伝達、報告 文書等により実施
4 定期的な健康診断の実施 全員に実施
5 緊急時等における対応方法の明示 あり
6 前年度又は、算定日が属する月の前3月の利用者総数のうち要介護4及び5の利用者、認知症日常生活自立度V以上の利用者並びにたん吸引等の行為を必要とする利用者 2割以上
20 特定事業所加算(W) 算定している 1 利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催 定期的に実施
2 サービス提供責任者による利用者情報等の伝達、報告 文書等により実施
3 定期的な健康診断の実施 全員に実施
4 緊急時等における対応方法の明示 あり
5 サービス提供責任者ごとに研修計画を作成 あり(含予定)
6 人員基準上配置することとされている常勤のサービス提供責任者が2人以下の事業所であって、基準を1人以上上回る常勤のサービス提供責任者を配置 該当
前年度又は、算定日が属する月の前3月の利用者総数のうち要介護3、4又は5の利用者、認知症日常生活自立度V以上の利用者並びにたん吸引等の行為を必要とする利用者 6割以上
21 共生型訪問介護 算定している 指定居宅介護事業所(70/100) 該当
算定している 指定居宅介護事業所(93/100) 該当
算定している 重度訪問介護事業所(93/100) 該当
22 緊急時訪問介護加算 算定している ケアマネジャーと連携し、居宅サービス計画に位置づけられていない訪問介護を、利用者等の要請から24時間以内に提供 該当
23 初回加算 算定している 過去二月の利用実績がない 該当
サービス提供責任者による訪問介護の提供又は同行訪問 該当
24 中山間地域等における小規模事業所加算 算定している 厚生労働大臣の定める地域+事業者規模要件 該当
25 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 算定している 厚生労働大臣の定める地域 該当
26 生活機能向上連携加算(T) 算定している 訪問リハビリテーション事業所もしくは通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等から理学療法士等から助言に基づき生活機能向上を目的とした訪問介護計画を作成している あり
初回の訪問介護が行われた日の属する月 該当
27 生活機能向上連携加算(U) 算定している 訪問リハビリテーション事業所もしくは通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等とサービス提供責任者が同行する等により生活機能アセスメントを共同で行っている あり
生活機能の向上を目的とした訪問介護計画の作成 あり
初回の訪問介護が行われた日の属する月以降3月間 該当
28 介護職員処遇改善加算(T) 算定している 1 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 あり
2 改善計画書の作成、周知、届出 あり
3 賃金改善の実施 あり
4 処遇改善に関する実績の報告 あり
5 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 なし
6 労働保険料の納付 適正に納付
7 次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合 適合
(一)任用の際の職位、職責又は職務内容等に応じた任用等の要件及び賃金体系を書面で作成し、全ての介護職員に周知 あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知 あり
(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組みまたは一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを書面で作成し、全ての介護職員に周知 あり
8 処遇改善の内容(賃金改善を除く)及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 あり
29 介護職員処遇改善加算(U) 算定している 1 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 あり
2 改善計画書の作成、周知、届出 あり
3 賃金改善の実施 あり
4 処遇改善に関する実績の報告 あり
5 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 なし
6 労働保険料の納付 適正に納付
7 次の(一)、(二)のいずれにも適合 適合
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知 あり
8 処遇改善の内容(賃金改善を除く)及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 あり
30 介護職員処遇改善加算(V) 算定している 1 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 あり
2 改善計画書の作成、周知、届出 あり
3 賃金改善の実施 あり
4 処遇改善に関する実績の報告 あり
5 前12月間に法令違反し、刑罰以上の処刑 なし
6 労働保険料の納付 適正に納付
7、8に掲げる基準のいずれかに適合 あり
7(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 あり
7(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会確保し、全ての介護職員に周知 あり
8 処遇改善の内容(賃金改善を除く)及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 あり
31 介護職員処遇改善加算(W) 算定している 1 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 あり
2 改善計画書の作成、周知、届出 あり
3 賃金改善の実施 あり
4 処遇改善に関する実績の報告 あり
5 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 なし
6 労働保険料の納付 適正に納付
7 次の(一)、(二)、(三)のいずれかに適合 適合
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知 あり
(三)処遇改善の内容(賃金改善を除く)及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知 あり
32 介護職員処遇改善加算(X) 算定している 1 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 あり
2 改善計画書の作成、周知、届出 あり
3 賃金改善の実施 あり
4 処遇改善に関する実績の報告 あり
5 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 なし
6 労働保険料の納付 適正に納付
33 特定処遇改善加算 特定処遇改善加算Tを算定している

※特定処遇改善加算(T)については、介護福祉士の配置等要件、現行加算要件、職場環境等要件及び見える化要件の全てを満たすこと。

特定処遇改善加算Uを算定している

※特定処遇改善加算(U)については、現行加算要件、職場環境等要件及び見える化要件の全てを満たすこと。
1 介護職員等特定処遇改善計画の作成 作成している

介護職員等特的処遇改善計画書(市に提出した届出書の控え等)
2 賃金改善の実施

@ 配分対象と配分方法
一 賃金改善の対象となるグループ
a 経験・技能のある介護職員
介護福祉士であって、経験・技能を有する介護職員と認められる者をいう。
具体的には、介護福祉士の資格を有するとともに、所属する法人等における勤続年数10 年以上の介護職員を基本としつつ、他の法人における経験や、当該職員の業務や技能等を踏まえ、各事業所の裁量で設定することとする。
b 他の介護職員
経験・技能のある介護職員を除く介護職員をいう。
c その他の職種
介護職員以外の職員をいう。

二 事業所における配分方法
実際に配分するに当たっては、一a〜cそれぞれにおける平均賃金改善額等について、以下のとおりとすること。この場合において、二a〜c内での一人ひとりの賃金改善額は、柔軟な設定が可能であること。
a 経験・技能のある介護職員のうち1人以上は、賃金改善に要する費用の見込額が月額平均8万円(賃金改善実施期間における平均とする。以下同じ。)以上又は賃金改善後の賃金の見込額が年額440 万円以上であること(現に賃金が年額440 万円以上の者がいる場合にはこの限りでない)。ただし、以下の場合など例外的に当該賃金改善が困難な場合は合理的な説明を求めることとすること。
・ 小規模事業所等で加算額全体が少額である場合
・ 職員全体の賃金水準が低い事業所などで、直ちに一人の賃金を引き上げることが困難な場合
・ 8万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層・役職やそのための能力・処遇を明確化することが必要になるため、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要する場合
b 当該事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、他の介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の2倍以上であること。
実施している

実績報告書・支払い実績明細書(職員ごとの支払い状況がわかる資料)(市に提出した届出書の控え等)

3 介護福祉士の配置等要件 (※介護職員特定処遇改善加算Tのみの要件)

サービス提供体制強化加算の最も上位の区分(訪問介護にあっては特定事業所加算((T)又は(U)、特定施設入居者生活介護等にあってはサービス提供体制強化加算(T)イ又は入居継続支援加算、介護老人福祉施設等にあってはサービス提供体制強化加算(T)イ又は日常生活継続支援加算)を算定していること。

算定している

4 現行加算要件

現行の介護職員処遇改善加算(T)〜(V)までのいずれかを算定していること。

算定している

5 職場環境等要件

実施した処遇改善(賃金改善を除く。)の内容を全ての職員に周知していること。この処遇改善については、複数の取組を行っていることとし、「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」及び「その他」の区分ごとに1以上の取組を行うこと。

取組を行っている

6 見える化要件

特定加算に基づく取組について、ホームページへの掲載等により公表していること。
具体的には、介護サービスの情報公表制度を活用し、特定加算の取得状況を報告し、賃金以外の処遇改善に関する具体的な取組内容を記載すること。
当該制度における報告の対象となっていない場合等には、各事業者のホームページを活用する等、外部から見える形で公表すること。
なお、当該要件については2020 年度より算定要件とすること。

公表している

7 労働基準法等の遵守

 介護職員等特定処遇改善加算の趣旨や介護職員処遇改善加算「算定日が属する月の前十二月間において、労働基準法(昭和二十二年法律第四十九号)、労働者災害補償保険法(昭和二十二年法律第五十号)、最低賃金法(昭和三十四年法律第百三十七号)、労働安全衛生法(昭和四十七年法律第五十七号)、雇用保険法(昭和四十九年法律第百十六号)その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていないこと。」という要件を踏まえ、労働基準法等を遵守していること。

遵守している
8 当該事業所における賃金改善を行う方法等について介護職員等特定処遇改善計画書や情報公表等を用いて職員に周知 周知している
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