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特定事業所加算サポート見積依頼フォーム

見積依頼フォームです。

下記のフォームに必要事項をご記入の上、確認ボタンを押して下さい。
内容確認画面が現れますので。間違いが無ければ、確認画面下の送信ボタンを押して
頂きますと。送信完了となります。

返信またはご連絡につきましては、内容によりまして1〜3日中には対応させて頂きます。
また、土曜日曜の場合は月曜日以降の対応になる場合がございます。


下記項目にご記入の上、確認ボタンを押して下さい。内容確認画面が現れます。

 社名 (個人の方は不要)
 代表者氏名(必須)
 ご担当者者氏名
 住所
 TEL
 TEL(ご担当者・携帯)
 Mail(必須)
 Mail(確認用再入力)
 業種 障害は業種2も選択
 事業所名
 事業所数  6カ所以上の場合はこちらに入力
 ヘルパー数・利用者数 ヘルパー数(総数)   利用者数
 お申込み内容
 質問・問合せ等

お間違いのないよう今一度ご確認ください。


確認ボタンを押すと、内容確認画面が現れます。  




 

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