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特定事業所加算サポート見積依頼フォーム
見積依頼フォームです。
下記のフォームに必要事項をご記入の上、確認ボタンを押して下さい。
内容確認画面が現れますので。間違いが無ければ、確認画面下の送信ボタンを押して
頂きますと。送信完了となります。
返信またはご連絡につきましては、内容によりまして1〜3日中には対応させて頂きます。
また、土曜日曜の場合は月曜日以降の対応になる場合がございます。
下記項目にご記入の上、確認ボタンを押して下さい。内容確認画面が現れます。
社名
(個人の方は不要)
代表者氏名(必須)
ご担当者者氏名
住所
TEL
TEL(ご担当者・携帯)
Mail(必須)
Mail(確認用再入力)
業種 障害は業種2も選択
2
業種まで選択可能
業種1選択してください
訪問介護
業種2選択してください
居宅介護
重度訪問介護
同行援護
行動援護
事業所名
事業所数
事業所数 選択してください
1カ所
2カ所
3カ所
4カ所
5カ所
6カ所以上の場合はこちらに入力
ヘルパー数・利用者数
ヘルパー数(総数)
利用者数
お申込み内容
申込1選択してください
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指示報告以外をサポート
質問・問合せ等
お間違いのないよう今一度ご確認ください。
確認ボタンを押すと、内容確認画面が現れます。
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